馬尼326

去年底我和哥哥進行了肝臟移植手術

術前就知道捐肝者的部分保險是不會理賠的

(因為捐肝是自願的行為、就像你生小孩是自願的一樣)

但沒想到哥哥術後竟然會遇到保險拒賠這種事…

哥哥保了兩家醫療險

其中一家很迅速的在提出理賠一週內就播款下來

(這對大病初癒、無法工作的人來說真的是場及時雨)

另一家則因為在保未滿兩年

要求哥哥簽同意書讓他們調病歷

而後以「B肝帶原跟肝發炎具因果關係」為由拒賠。

我們基於以下幾點提出申訴：

一、保單的白紙黑字裡沒有相關告知事項

二、電話邀保的談話內容僅知道投保前的2年內不得有肝炎或肝功能異常(這點有哥哥公司健檢報告為憑)

三、推銷保單的業務沒有提及任何有關『肝病毒帶原』的相關事宜

申訴的溝通過程保險公司則強調：

一、 B肝帶原跟肝發炎具因果關係

二、『疾病』係指被保險人自本附約生效日起，持續有效 30 日以後或復效日以後才開始發生之疾病。

(白話文就是投保後30天內發生的疾病不賠、你投保前就有B肝病毒帶原，之後引發的肝發炎當然不用賠的意思。)

即然爭議已經發生

我們可以做的就是自立救濟了！

【保險爭議處理方式】

向投保公司申訴→送金管會評議中心→民事訴訟

【註1】你可以把"評議中心"想成是金融保險業的消保官

【註2】保險公司不喜歡進評議中心，因為對他們來說非常麻煩、備的資料多也會影響申訴率的官方統計數字。

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申訴期間我們去了2趟保險公司

也許是保險公司真的不想進評議中心

對方在初次見面就非常積極的要求進行協調和解

一開始對方提出的調解方案：

依據哥哥提供的醫院單據「實支實付」(實報實銷的意思)，如果哥哥願意接受協調、金額可以再談。

並強調「拒賠只是第一審的結果、不代表我們真的拒賠。」

【最終的結果】

一、我們獲得保險公司的理賠金

二、理賠金額比依約理賠的金額少一些

三、從申請理賠到達成協調為期2個月

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其實我們最初的想法

是希望保險公司依約支付所有的理賠金、也希望進評議中心在官方資料上留個判例

但考量哥哥大病初癒、不希望處理這事的時間拖的太長以免心理影響生理

最後才在決定在理賠金額做了讓步

這些經驗PO在網上留個紀錄

希望以後跟我們遇到相同類似情況的朋友能有個參考

不要輕易因為保險公司搬出條款拒賠就放棄為自己爭取權益…

「我們要求的是一個合理的對待。」